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お子様（モニター）のお名前・漢字 ※（全角漢字 でご記入ください）
お名前・漢字： （例：山田 小太郎）


お子様（モニター）のお名前・ふりがな※ （全角ひらがなでご記入ください）
お名前（かな）： （例：やまだ こたろう）


お子様（モニター）の性別※（選択してください。）

お子様（モニター）の年齢 ※（半角数字で ご記入ください。）
現在、歳 ヶ月 （例：0歳6ヶ月、3歳11ヶ月）

お子様（モニター）の生年月日 ※（半角数字でご記入ください。）
（例：2016/08/01）

お子様（モニター）の出産週数（妊娠期間） ※（半角数字で ご記入ください。）
週（例：38）

お子様（モニター）の出生時の体重 ※（半角数字でご記入ください）
g

保護者のお名前・漢字※ （全角漢字 でご記入ください）
お名前・漢字： （例：山田 花子）


保護者のお名前・ふりがな※ （全角ひらがなでご記入ください）
お名前（かな）： （例：やまだ はなこ）


ご自宅郵便番号 ※（半角数字でご記入ください）
－

ご住所 ※（全角漢字でご記入ください。「市区町村以降」の番地や建物名まで正しく入力してください。）
都道府県：
市区町村： （例：川崎市）
市区町村以降：
（例：幸区大宮町1310 ミューザ川崎セントラルタワー）

保護者のメールアドレス※ （半角英数字でご記入ください。）
  • メールアドレスにはモニターのご案内などが送付されます。日ごろ最もよく連絡の取れるアドレスをご記入ください。
  • ドメイン制限を行っている場合には、ntt-atips.co.jpからのメールが受信できるように設定してください。
アドレス： （スペースはご使用できません）
確認入力： （間違い防止のため、もう一度ご記入ください）

保護者の連絡先電話番号※ （半角数字でご記入ください）
ご自宅電話番号： （例：12-3456-7890）
携帯電話番号： （どちらか一方は必ず記入してください）

備考 （連絡時間、連絡先についてなどご要望があれば、任意にご記入ください）


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